Traitement de la tendinite de la cheville

Traitement de la tendinite de la cheville

Les tendinopathies sont très fréquentes à la cheville et la principale localisation est la tendinite d’Achille ou tendinopathie du tendon calcanéen.

Tendinopathie du tendon calcanéen

Le tendon calcanéen est le tendon terminal du muscle triceps sural dont la partie supérieure est charnu et composée du soléaire et des deux gastrocnémiens, et la partie inférieure est tendineuse qui se termine sur le calcanéus. C’est le tendon le plus volumineux et le plus puissant de l’organisme avec des efforts supportés dépassant les 300 Kg.

Il existe différentes localisations de la pathologie que nous allons décrire:

  • tendinopathie de la jonction myo-tendineuse c’est à dire l’insertion des fibres musculaires contractiles sur les fibres tendineuses
  • tendinopathie corporéale, elle concerne le corps du tendon directement (la plus fréquente)
  • tendinopathie de la jonction ostéo-tendineuse ou tendinopathie d’insertion ou enthésopathie (2ème par ordre de fréquence). Dans ce cas il faudra distinguer la tendinopathie d’insertion et la maladie de Haglund.

L’incidence de cette pathologie est de 2,35 / 1 000 chez les 20 / 60 ans.

Il existe deux grandes options thérapeutiques :

  • les traitements conservateurs incluant un large choix de moyens et de techniques
  • les traitements chirurgicaux

La classification actuelle de ces tendinopathies distingue 5 tableaux cliniques différents:

  • la tendinopathie corporéale c’est à dire qui concerne le corps du tendon lui même
  • la péri-tendinopathie
  • la tendinopathie d’insertion avec enthésopathie et maladie de Haglund
  • la bursite pré-achilléenne
  • la bursite rétro-achilléenne

En pratique quotidienne nous sommes souvent confrontés à deux orientations cliniques distinctes :

  • la tendinopathie corporéale avec une douleur exquise à la palpation et la pression du tendon entre les doigts. On retrouve un épaississement du tendon et un nodule net au coeur du tendon.
  • la tendinopathie d’insertion avec une douleur exquise à la palpation sur l’insertion sur le calcanéus

Les causes de survenue de la tendinopathie du tendon d’Achille sont :

  • la surutilisation du tendon au cours des activités sportives en intensité, en vitesse, en force
  • la rigidification progressive du tendon au cours du processus physiologique de vieillissement qui entraîne une moindre capacité d’amortissement et une diminution de la visco-élasticité, ce qui explique que le nombre de tendinopathies augmente avec l’âge
  • la diminution de la résistance à la traction de l’insertion du tendon sur le calcanéus
  • la maladie de Haglund : c’est la saillie postérieure de la partie postérieure du calcanéus entraînant :
    • des lésions tendineuses bassesd dégénératives par compression des tissus mous entre l’os et les contreforts des chaussures rigides
    • des bursites réactionnelles des 2 bourses séreuses pré et rétro achilléennes
    • des altérations cutanées

Le diagnostic différentiel de ces tendinopathies est essentiel car il existe une certain nombre de pathologies tendineuses non mécaniques parmis lesquelles:

  • les tendinopathies calcanéennes comme symptômes des spondylarthropathies : spondylarthrite ankylosante, arthrite réactionnelle, rhumatisme psoriasique, enthésopathies inflammatoires de la maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, SAPHO. La spondylarthrite ankylosante peut se manifester par un syndrome périphérique et atteint préférentiellement l’enthésopathie calcanéenne avec des talalgies pré et rétro calcanéenne.
  • la polyarthrite rhumatoïde : cette pathologie atteinte les mains et les pieds, préférentiellement des jeunes femmes, et entraîne une talalgie postérieure avec présence d’une bursite réactionnelle.
  • Goutte et hyperuricémie : la maladie peut se manifester par une tendinopathie calcanéenne inflammatoire.
  • chondrocalcinose: c’est une maladie très rare avant 60 ans elle peut se manifester par une enthésopathie calcanéenne.
  • rhumatisme à hydroxyapatite : il s’agit de dépôt de calcium péri-articulaires. Le dépôt se fait progressivement et déforme alors le tendon qui est victime d’un conflit (épaule ou hanche).
  • des causes plus rares existent mais elles sortent du cadre de notre article

L’interrogatoire met en évidence une douleur postérieure, irradiante dans le talon chez un patient sportif. On retrouve toujours une modification de l’activité soit en volume, soit en intensité, soit en conditions matérielles. La douleur est mécanique mais il faut absolument éliminer une atteinte inflammatoire.

Toute douleur du talon chez un patient de moins de 45 ans est une spondylarthropathie inflammatoire jusqu’à preuve absolue du contraire.

On s’attachera à rechercher des antécédents familiaux de maladie inflammatoire et de symptômes associés. 

L’examen clinique met en évidence la triade douloureuse avec présence d’une douleur à la palpation de la face postérieure du calcanéus ou directement en plein coeur du tendon avec la perception d’un nodule au milieu du tendon. La partie moyenne du tendon calcanéen est une zone moins bien vascularisée et est le siège du développement de la tendinopathie corporéale.

La mise en tension du muscle triceps sural par l’étirement du muscle se recherche facilement par la mise en tension passive manuelle ou bien par le test de la marche en demandant au patient de descendre les talons en gardant les pointes de pied sur la marche. On peut aussi demander au patient de s’accroupir pour étirer le muscle.

La douleur à la contraction isométrique contrariée déclenche précisément la douleur ressentie par le patient soit au coeur du tendon soit sur l’insertion calcanéenne. Pour cela on demandera au patient de monter sur la pointe de pied en équilibre sur une jambe.

On pourra retrouver un empâtement du tendon avec la présence d’une bursite pré et rétro calcanéenne.

Les anomalies morphologiques sont à rechercher : pied plat valgus qui augmente la tension sur le tendon.

Examens complémentaires : 

Ces examens sont indispensables pour poser un diagnostic lésionnel précis et permettre l’élimination des diagnostics différentiels.

Les radiographies standards vont permettre d’éliminer les atteintes non mécaniques et d’éliminer des pathologies articulaires ou osseuses. On pourra également mettre en évidence les calcifications intra tendineuses et la présence d’un calcanéus Haglund. 

L’échographie permet de mettre en évidence les remaniements du tendon, les fissures, les oedèmes intra tendineux, les remaniements des insertions osseuses, les désinsertions distales, les bursites associées ou non à la tendinopathie, et les conflits du tendon avec le calcanéus Haglund qui peut provoquer une dilacération des fibres.

L’IRM complète les données obtenues en échographie mais permet de différencier nettement les origines mécaniques et inflammatoires. Les IRM permettent également de précision le stade lésionnel du tendon en 4 stades allant de la bursite isolée à la nécrose tendineuse.

L’examen clinique seul est insuffisant car les signes cliniques sont trop indifférenciés mais il reste indispensable.

Le traitement est d’abord conservateur associant prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse.

Il consiste en :

  • repos relatif du tendon pour permettre sa bonne cicatrisation. Cela consiste à interrompre les gestes nocifs et à continuer le reste. Néanmoins il reste compliqué pour les sportifs d’interrompre le geste nocif sans arrêter totalement l’activité. C’est le cas avec la course à pied par exemple. L’activité pourra être remplacé par une activité en décharge ou demi-charge comme le vélo et la natation. Un arrêt absolu du sport entraînerait des effets délétères sur la vascularisation, la rigidité du tendon et la limitation du processus de cicatrisation.
  • anti-inflammatoires non stéroïdiens : ces médicaments sont très controversés actuellement car ils coupent la réponse inflammatoire de l’organisme alors même que l’on ne retrouve pas de composante inflammatoire dans l’exploration IRM / échographie de ces lésions tendineuses. De plus, ces médicaments bloquent la réponse inflammatoire qui est un mécanisme physiologique nécessaire au nettoyage des lésions et indispensables à une bonne cicatrisation. des études récentes précisent que les AINS altéreraient la cicatrisation. Néanmoins cette hypothèse n’a pas été démontrée in vivo chez l’Homme. Enfin, chez le sportif la prise d’AINS entraînerait une reprise précoce du sport sur un tendon encore fragile et non cicatrisé.
  • prescription d’une orthèse plantaire sous forme d’une talonnette pour surélever le talon et diminuer les tensions sur le tendon calcanéen. Aucune étude ne démontre l’efficacité.
  • infiltrations de corticoïdes locaux. Elles sont valables uniquement en périphérie du tendon car les infiltrations intra tendineuses n’ont pas apporté la preuve de leur efficacité. De plus, si le tendon présente des fissurations et des dilacérations alors les infiltrations sont des contre indications, elles fragiliseraient alors encore plus le tendon.
  • infiltrations de PRP (plasma riche en plaquettes) dont l’intérêt reste encore à démontrer.
  • Kinésithérapie :

La masso-kinésithérapie est indispensable dans le traitement de toutes les tendinopathies et encore plus dans les tendinites d’Achille. C’est le traitement de première intention de toutes les tendinopathies.

Voici l’éventail des moyens et des techniques utilisées :

  • physiothérapie :
    • électrothérapie antalgique de basse fréquence ont un effet antalgique efficace mais à court terme
    • ultrasons : il y a un effet antalgique démontré mais les autres effets supposés ne sont pas démontrés
    • la cryothérapie sous toutes les formes possibles : vessie de glace, massage au glaçon, pack de froid, cryothérapie à air pulsé, cryothérapie gazeuse à l’azote, cryothérapie corps entier. Le but de la cryothérapie est de provoquer un choc thermique qui entraîne une vasoconstriction en périphérie et une vasodilatation en profondeur. Ce choc a un effet antalgique par la réduction de la conduction nerveuse et par un effet anti-inflammatoire.
  • massages transverses profond MTP : le but du MTP est de favoriser la création d’un tissu cicatriciel grâce au massage transversal des fibres du tendon placé en position d’étirement.
  • étirements de l’ensemble du système suro-achilléo-plantaire :
    • étirements passifs
    • étirements réalisés par le patient lui-même
    • étirements activo-dynamiques
    • étirements balistiques
  • renforcement musculaire en excentrique : ce travail n’est commencé que lorsque l’étirement passif est devenu non douloureux. Les exercices excentriques seront réalisées au cabinet ou au domicile du patient lui-même en dosant précisément la force appliquée, la vitesse d’application des résistances et le nombre de répétition. Un appareil d’isocinétisme permettra de réaliser au mieux ce type de renforcement.
  • les ondes de choc : il existe 2 types d’ondes de choc
    • les ondes de choc focales qui agissent en profondeur jusqu’à 12 cm
    • les ondes de choc radiales qui agissent jusqu’à 4 cm de profondeur

Les ondes de choc ont les effets suivants :

  • dissolution des calcifications intra-tendineuses
  • effet antalgique à court terme par le mécanisme du gate control
  • sécrétion d’endorphines et diminution de la substance P, ce qui provoque une diminution de la douleur à moyen terme
  • hypervascularisation par libération de monoxyde d’azote et de VEGF dans les zones péri tendineuses qui améliorent la trophicité des tissus
  • stimulation des ostéoblastes apportant une régénération osseuse
  • le protocole de traitement par ondes de choc est le suivant :
    • 2 000 à 4 000 impacts
    • pression allant de 2 à 3 bars
    • fréquence comprise entre 10 et 15 Hz
    • durée = 5 à 10 minutes
    • patient installé en position couchée sur le ventre, pieds dépassant de la table

Traitements chirurgicaux :

  • peignage du tendon
  • ablation de la partie terminale de l’os
  • plastie du tendon en cas de fragilité

Corrections des erreurs d’hygiène de vie sportive et autres conseils :

  • augmentation de l’hydratation en dehors des repas
  • diminution des protéines
  • traiter les foyers infectieux (dentaires, ORL)
  • consultation chez le podologue pour réaliser des semelles orthopédiques
  • réadaptation sportive avec correction du geste sportif en lien avec l’entraîneur
    • échauffement insuffisant en temps ou en qualité, inadapté au sport ou trop intense
    • reprise trop intensive après les arrêts (vacances, intersaison)
    • augmentation du niveau trop brutale
    • matériel inadapté au sport, terrains durs ou instables
    • technopathies sportives
    • climat humide et froid

Conclusion

En conclusion, seules les ondes de choc couplées au travail excentrique en première intention ont fait la preuve de leur efficacité pour le traitement des tendinopathies calcanéennes.

Tendinopathies des muscles poly-articulaires de la cheville

Il s’agit des tendinopathies suivantes :

  • tendinite du tibial antérieur
  • tendinite du tibial postérieur
  • tendinite des muscles fibulaires ( anciens muscles péroniers latéraux)
  • tendinite des muscles fléchisseurs et extenseurs des orteils et de l’hallux

Ces tendinopathies surviennent dans des contextes sportifs avec des micro-traumatismes répétés, des conflits entre le pied et la chaussure de sport (chaussure de ski, baskets, chaussures de running).

Il est également fréquent de rencontrer ces tendinopathies dans les suites d’entorses de la cheville lorsque débute la rééducation proprioceptive de la cheville. Les muscles travaillent alors plus que d’habitude et une tendinopathie par surmenage mécanique local peut survenir.

L’examen clinique met en évidence un trouble statique du pied soit pied plat valgus, soit un pied creux qui peuvent être inné ou acquis. Parfois un traumatisme initial comme une entorse de cheville est responsable d’un traumatisme direct sur les tendons des muscles qui provoque une luxation des tendons, c’est le cas par exemple de la luxation des tendons fibulaires dans l’entorse latérale de la cheville.

On retrouve la triade douloureuse classique : douleur à la palpation du tendon et à l’insertion du muscle sur le pied, douleur à l’étirement et à la contraction isométrique contrariée.

Les tableaux cliniques que l’on retrouve le plus souvent sont :

  • une ténosynovite sténosante qui correspond à une inflammation de la gaine empêchant alors le bon coulissement du tendon. parfois l’inflammation siège en dehors de la gaine et perturbe malgré tout le coulissement du tendon.
  • une ténosynovite exsudative qui correspond à un oedème péri tendineux, un empattement et une sensation de fluctuation.
  • une ténosynovite crépitante qui correspond à une inflammation de la gaine du ou des tendons avec la sensation de crépitations à la palpation qui ressemblent à des pas dans la neige ou à du sable.

La qualité de la palpation est essentielle pour orienter correctement les examens complémentaires.

Les examens complémentaires sont identiques à ce qu’il a été énoncé plus haut et permettent de faire le diagnostic différentiel entre une atteinte mécanique et une atteinte inflammatoire. De telles tendinopathies chez le sportif doivent impérativement être examinées correctement avant de conclure trop rapidement à une tendinite des muscles de la cheville afin de ne pas passer à côté d’une maladie inflammatoire.

Le traitement repose sur les anti-inflammatoires, et la kinésithérapie dont les bases restent exactement les mêmes :

  • ondes de choc radiales et ondes de choc focales
  • étirements
  • travail musculaire excentrique
  • physiothérapie

Tendinite du tibial postérieur

Il s’agit d’un muscle qui s’insère à la face postérieure du tibia, de la fibula et sur la membrane interosseuse, puis son tendon passe dans une gaine derrière la malléole interne de la cheville et se termine entre autre sur le tubercule du naviculaire. C’est un muscle très important pour la statique du pied et la mécanique de la cheville.

C’est dans son trajet rétro malléolaire médial, dans sa gaine, qu’il est susceptible de s’inflammer et de donner une ténosynovite.

L’oedème rétro-malléolaire médial peut parfois comprimer le nerf tibial postérieur créant ainsi un syndrome du canal tarsien qui nécessitera un traitement médical et/ou chirurgical.

Dans de très rare cas on peut retrouver une luxation du tendon du tibial postérieur.

L’examen clinique met en évidence :

  • un trouble statique de l’appui du pied (pied plat valgus la plupart du temps)
  • des crépitations à la palpation de la gaine du tibial postérieur.
  • une douleur en regard de la gaine avec parfois des douleurs à la palpation du corps charnu musculaire derrière le tibia
  • une douleur à l’insertion principale du tibial postérieur sur le tubercule du naviculaire
  • une douleur à la mise en tension du muscle par son étirement
  • une douleur à la contraction isométrique maximale résistée

Les examens complémentaires demandés sont la radiographie standard et une échographie.

L’échographie met bien en évidence les altérations de la structure du tendon.

L’irm permet d’explorer la gaine du tibial postérieur et de bien visualiser la composante inflammatoire.

Le traitement est le même que celui des autres tendinopathies:

  • anti-inflammatoires si besoin
  • prescription de semelles orthopédiques à faire confectionner par le pédicure-podologue
  • éventuellement une orthèse de maintien en cas de trouble de maintien du pied
  • kinésithérapie :
    • physiothérapie : cryothérapie, TENS, ultrasons, laser
    • massages de l’ensemble du pied et de la cheville et de la jambe pour décontracturer les muscles
    • MTP des insertions et de la gaine du tendon du tibial postérieur
    • ondes de choc radiales et focales
    • renforcement musculaire excentrique

Tendinopathie du tibial antérieur

 Ce muscle est très important pour la mécanique du pied et de la jambe car c’est ce muscle qui permet de freiner la jambe lors du mouvement de la marche. C’est un muscle volumineux qui se termine par un épais tendon sur la face dorsale du pied.

La plus fréquente est la tendinopathie d’insertion sur la base du 1er métatarsien et le 1er cunéiforme.

On rencontre cette tendinopathie chez les coureurs de fond et les sauteurs en hauteur, les patineurs et chez les seniors qui pratiquent des marches sur une longue distance (randonnées, marche nordique).

L’examen clinique montre :

  • un conflit entre la forme des os du pied et la chaussure sportive. Parfois il peut s’agit d’un patient sédentaire qui présente un conflit entre une chaussure de ville en cuir serrée type mocassin et les os du pied.
  • un trouble statique du pied, pied plat ou pied creux
  • présence de kystes dorsaux du pied, fréquents, begnins, qui augmentent les conflits entre le tendon et la chaussure
  • triade douloureuse classique : palpation, mise en tension, contraction résistée

Le traitement repose sur des anti-inflammatoires et de la kinésithérapie.

Une consultation chez le podologue sera conseillée afin de faire confectionner des semelles orthopédiques, traiter les anomalies des ongles et donner des conseils sur le chaussage et le laçage des chaussures.

Les ondes de choc radiales sur l’insertion du tibial antérieur permettent de défibroser les plans de glissements et le tendon et favorisent ainsi une bonne cicatrisation des tissus.

Tendinopathie des muscles fibulaires

Ces tendinites surviennent dans des sports ou les pieds travaillent sur des terrains instables comme le beach volley, la course à pied en montagne, en forêt, sur les bas côtés des routes.

L’examen clinique retrouve une douleur à l’éversion contrariée isométrique directement sur l’insertion ou plus fréquemment dans le trajet rétro malléolaire latérale.

La tendinopathie d’insertion du court fibulaire sur le 5ème métatarsien doit impérativement être explorée en radiologie afin d’éliminer une fracture de la styloïde du 5ème métatarsien.

Le traitement repose sur :

  • anti-inflammatoires par voie orale ou infiltrations locales de corticoïdes
  • kinésithérapie :
    • cryothérapie locale
    • ondes de choc radiales et ondes de choc focales
    • mobilisations et massage de l’ensemble du pied et de la cheville
    • MTP sur le trajet des tendons des muscles fibulaires
    • contractions excentriques des fibulaires
    • strapping en éversion pour diminuer les contraintes sur le tendon
  • semelles orthopédiques pour corriger les troubles statiques du pied

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