Traitement de la tendinite du genou

Traitement de la tendinite du genou

La tendinopathie du tendon patellaire (tendinite du tendon rotulien)

L’augmentation du nombre de pratiquants sportifs et du nombre de compétitions font que le nombre de tendinopathie du genou à tendance à augmenter très fortement depuis quelques années.

Les tendinites du genou les plus fréquemment rencontrées sont : la tendinopathie patellaire (tendinite du tendon rotulien), la tendinopathie de l’insertion basse du TFL (syndrome du TFL, tendinite du TFL), les tendinopathies des muscles de la patte d’oie (semi-tendineux, sartorius, gracile), la tendinopathie du poplité, puis les autres tendinopathies (tendinite du tendon quadricipital, tendinite des ischios-jambiers).

La tendinopathie de l’appareil extenseur du genou, regroupant les tendinites du tendon patellaire (tendon rotulien) et les tendinites du tendon quadricipital sont les plus fréquentes et parmis les plus difficiles à traiter.

Les sports les plus touchés sont ceux où le quadriceps est soumis à de fortes contraintes et un travail intensif et long (musculation, cyclisme, aviron) ou les sports avec des sauts / réceptions (basket-ball, volley-ball, handball) : on parle alors du “genou du sauteur” ou “jumper’s knee”.

La pathologie de l’appareil extenseur du genou est complexe et il est fréquent de rencontrer des associations entre les tendinopathies et les syndromes fémoro-patellaires (syndrome rotuliens).

 

Le diagnostic est évoqué devant toute douleur antérieure du genou chez un sportif. La douleur précise est située sur le trajet du tendon et survient toujours dans un contexte de surcharge sportive : augmentation des intensités de travail, augmentation du volume d’entraînement, augmentation des distances de courses, changements de condition avec par exemple des courses longue distance sur des terrains variées (forêt, sable), modification qualitative de l’entraînement.

Les hommes de grande taille sont plus touchés que les femmes et la pathologie survient entre 25 et 30 ans.

L’examen clinique retrouve une douleur à la palpation du tendon et plus particulièrement à la pointe de la rotule. La contraction du quadriceps en isométrique contre résistance à différentes degrés de flexion déclenche la douleur. La mise en tension passive du muscle par l’étirement du quadriceps peut déclencher la douleur en fin de flexion maximale.

La douleur est parfois associée à des douleurs longitudinales le long des bords de la patella et s’accompagne de manifestations cliniques du syndrome fémoro-patellaire dont la douleur du tendon patellaire n’est parfois qu’un symptôme.

On retrouve des anomalies morphologiques osseuses comme des valgus augmentés, des anomalies de torsion du fémur ou du tibia associés à des troubles de la statique du pied (pied creux ou pied plat).

Le quadriceps est souvent très développé chez les sportifs qui souffrent de cette tendinite. S’ils tardent à consulter alors le quadriceps présentera une amyotrophie.

La palpation du tendon patellaire retrouve un tendon épaissi, avec parfois présence d’un nodule intra tendineux et présence d’un oedème péri tendineux. Le tendon peut apparaître empâté et fluctuant.

L’échographie montrera l’hétérogénéité de la structure du tendon avec l’épaississement du tendon, le nodule intra tendineux, les remaniements des fibres de collagène avec présence de plage remaniées et de plages fissurées.

Les radiographies simples des deux genoux montrent une absence d’anomalie de l’articulation et des trames osseuses. On peut parfois noter la présence de calcifications intra tendineuses. On recherchera aussi une malposition de la patella pouvant être responsable de la tendinopathie.

L’IRM peut parfois être proposée en complément de l’échographie et pour visualiser une fissuration tendineuse, la désinsertion du tendon à la pointe de la rotule et un oedème osseux.

Le traitement médical consiste à faire respecter une période de repos relatif permettant une bonne cicatrisation du tendon et à la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et d’antalgiques de palier 1 et traitement en rééducation.

La rééducation des tendinopathies rotuliennes consiste :

  • participation à la lutte anti-inflammatoire et antalgique
  • restauration des mobilités du genou et de l’extensibilité du quadriceps et de l’appareil extenseur plus généralement
  • programme de travail musculaire excentrique progressif
  • reprise du sport

Les moyens thérapeutiques utilisés sont :

  • cryothérapie locale pluriquotidienne (vessie de glace, Cold Pack, cryothérapie à air pulsée, cryothérapie gazeuse à azote, massage au glaçon sur le trajet du tendon)
  • électrothérapie antalgique, ultrasons pulsés
  • massages locaux avec applications de pommades anti-inflammatoires
  • MTP des insertions tendineuses pour lutter contre la fibrose
  • ondes de choc radiales et ondes de choc focales pour défibroser, créer des micros lésions vasculaires qui permettent de relancer la cicatrisation
  • travail musculaire progressif du quadriceps avec différentes modalités de contractions : isométriques, concentriques, excentriques surtout type Stanish.
    • ce travail musculaire est le seul qui va permettre de rééquilibrer les différentes chaînes musculaires autour du genou et il est garant d’une reprise sans récidive.
    • contractions excentriques avec les points d’insertion du muscle qui s’éloignent (travail de freinage de mouvement)
    • certaines études récentes suggèrent de combiner avec des contractions maximales en isométrie avec de renforcer la jonction myotendineuse
  • apprentissage d’exercices pour la tendinite rotulienne à faire à la maison (auto massage, auto étirements, auto exercices)
  • reprise progressive des efforts sportifs et réadaptation au sport, puis transfert du patient au coach ou au préparateur physique
  • une genouillère de stabilisation de la patella ou la réalisation d’un strapping peut être prescrit lors de la reprise des efforts sportifs afin de diminuer les contraintes excessives sur le tendon

En cas d’échec du traitement les infiltrations de PRP (plasma enrichi en plaquettes) donnent d’excellents résultats sur les tendinopathies rotuliennes.

Les infiltrations de corticoïdes locaux ne sont que rarement indiquées.

En cas d’absence d’amélioration le traitement chirurgical peut être proposé. Il consiste à réaliser un peignage tendineux.

Tendinopathie quadricipitale

 Il s’agit de l’atteinte haute de l’appareil extenseur du genou et cela concerne les fibres basses du quadriceps lors de son insertion sur la patella.

Cette tendinopathie est moins fréquente que la tendinite rotulienne.

Le diagnostic repose sur l’examen clinique et les principes, objectifs et moyens thérapeutiques sont superposables à ceux décrits pour la tendinite rotulienne plus haut.

Tendinopathie des muscles de la patte d’oie

Ces tendinopathies concernent les 3 tendons qui se terminent sur la région nommée patte d’oie : semi-tendineux, sartorius et gracile et s’insérant respectivement sur l’ischion, l’épine iliaque antéro-supérieure et la branche ischio-pubienne. Ces muscles sont séparés du plan ligamentaire et osseux sous-jacent par des bourses séreuses de glissement qui peuvent devenir inflammatoires et donner des bursites.

Les patients concernés sont des sportifs vétérans avec souvent des associations de pathologies sous-jacentes : arthrose fémoro-tibiale médiale, dégénérescence méniscale médiale. Les sports pourvoyeurs de ces tendinopathies sont le tennis, la danse, la course à pied, le cyclisme.

Le diagnostic repose sur l’examen clinique et des examens complémentaires.

L’examen clinique retrouve une douleur en regard du compartiment médial du genou qui doit faire évoquer ce diagnostic. Le diagnostic précis du tendon incriminé doit être le plus précis possible et les 3 muscles doivent être testés dans leur position d’étirement et dans leur action en contraction isométrique contre résistance.

Les diagnostics différentiels sont : lésion méniscale médiale, arthrose fémoro-patellaire et/ou fémoro-tibiale médiale, pathologie ligamentaire (entorse du ligament collatéral tibial, syndrome de Pellegrini Stieda ou syndrome de Palmer).

Les radiographies simples de face et de profil montrent une absence de signes articulaires ou osseux.

L’échographie retrouve des remaniements de la structure des tendons.

Le traitement est le même que pour les tendinopathies du tendon rotulien décrits plus haut.

Tendinopathie du poplité

C’est une atteinte rare mais dont le diagnostic reste sous évoqué et sous évalué et qui est en augmentation constante en lien avec l’augmentation du nombre de coureurs à pied et des distances de plus en plus importantes parcourues. Elles touchent aussi les conducteurs (chauffeurs de poids lourds, commerciaux qui se déplacent beaucoup en voiture, taxi). 

Le muscle poplité est l’un des 2 mono-articulaires du genou. Il est situé à la face postérieure du genou, au fond de la fosse poplité dont il est intime avec la capsule et l’articulation du genou. C’est un muscle très important dans le contrôle moteur et la stabilité active du genou puisque son rôle est de contrôler toutes les rotations du genou. Il s’insère à la face postérieure de l’extrémité supérieure du tibia. Son tendon passe sous un repli de la capsule articulaire et sous le ligament collatéral fibulaire pour se terminer sur le condyle latéral du fémur. De part sa fonction très importante il est particulièrement exposé lors d’augmentation d’entraînement, ou de modification de matériel.

 Le diagnostic repose sur la reproduction de la douleur du tendon lors de sa palpation sur un genou légèrement fléchi avec le pied posé sur la jambe opposée.

La mise en tension du muscle par son étirement déclenche la douleur. Pour cela il faut placer le patient en décubitus ventral et effectuer une rotation latérale du genou.

La douleur à la contraction résistée se fait sur un patient debout avec le pied reposant sur un tabouret. Le kinésithérapeute effectue une poussée latérale contre résistance sur la face latérale du genou du patient. Si la douleur est reproduite alors le test est positif.

Le diagnostic différentiel avec une atteinte de la corne postérieure du ménisque latéral est parfois difficile et seule l’imagerie permettra de les différencier.

L’échographie et/ou l’IRM permet de visualiser les lésions de la structure du tendon.

Le traitement consiste à corriger la cause pourvoyeuse de la tendinopathie et à prévenir les récidives. Pour cela, on pourra prescrire des semelles orthopédiques à faire réaliser chez un podologue du sport, modifications du chaussage et modification des charges d’entraînement.

Les infiltrations locales de corticoïdes donnent de bons résultats associées à la cryothérapie locale.

 

La kinésithérapie consistera dans un premier temps à la physiothérapie (ondes de choc radiales, ondes de choc focales, ultrasons avec une tête de petite taille, cryothérapie locale au pistolet de cryothérapie si possible + massage au glaçon), puis dans un deuxième temps elle permettra de rééduquer le genou du patient en travaillant sur le renforcement musculaire global du membre inférieur et sur le travail de proprioception pour améliorer la stabilité active du genou.

La reprise du sport se fait progressivement et il pourra être proposé un strapping de maintien en rotation pour diminuer les tensions sur le poplité.

Tendinopathie quadricipitale

 Il s’agit de l’atteinte haute de l’appareil extenseur du genou et cela concerne les fibres basses du quadriceps lors de son insertion sur la patella.

Cette tendinopathie est moins fréquente que la tendinite rotulienne.

Le diagnostic repose sur l’examen clinique et les principes, objectifs et moyens thérapeutiques sont superposables à ceux décrits pour la tendinite rotulienne plus haut.

Tendinopathie du TFL ( friction de la bandelette latérale) – Syndrôme de l’essuie-glace

Cette pathologie est fréquente chez les patients qui font beaucoup de flexion / extension répétées sur le genou comme les coureurs à pied, les coureurs de fond surtout (marathoniens, pratiquants d’Ironman, de trails, courses d’orientation, courses avec des dénivelés importants avec des courses en descentes) et les cyclistes dans une amplitude d’environ 0°/40° de flexion => “l’essuie-glace”.

Il existe 2 entités pathologiques : soit c’est l’insertion du TFL sur le tibia qui est victime d’une tendinopathie, soit c’est la friction du fascia lata au contact de l’épicondyle latéral du genou entraînant alors une bursite réactionnelle.

On retrouve cliniquement une douleur à la palpation du fascia lata en regard de l’épicondyle latéral du genou, une douleur à la mise en tension passive par l’étirement du TFL, et une douleur à la contraction résistée du TFL. Les douleurs irradient facilement à la face latérale de la cuisse. La douleur est toujours ressentie au même moment après environ 15 minutes de course et s’intensifie jusqu’à imposer l’arrêt de l’effort. La sensation est celle d’un poignard que l’on enfonce latéralement dans le genou.

La pathologie touche les patients jeunes, avec un morphotype en varus marqué et un syndrome d’hyper pronation du pied.

Les douleurs sont plus marquées lors des efforts en terrain instable, sur des sols durs et sur les côtés des routes bombées. Les bords des lacs et étangs donnent également matière à déclencher ce type de pathologie car la route y est légèrement inclinée du côté de l’eau.

On recherche la positivité du test de Renne et du Test de Noble qui reproduisent le mécanisme pathologique de la friction de la bandelette ilio-tibiale sur l’épicondyle.

Test de Renne : flexion extension sur une jambe pour reproduire la douleur 

Test de Noble : reproduction de la douleur par la palpation de la bandelette à 3 cm au dessus de l’interligne du genou au cours d’une extension passive associée à un varus du genou.

Le traitement est médical avec un repos relatif de 3 semaines, la prescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires. Des infiltrations locales de corticoïdes peuvent être proposées.

La confection de semelles orthopédiques chez un pédicure-podologue du sport est quasiment indispensable pour corriger les troubles morphologiques.

La kinésithérapie est essentielle :

  • physiothérapie antalgique et anti-inflammatoire :
    • cryothérapie locale
    • massages de l’ensemble du genou, de la jambe et de la cuisse
    • MTP sur les insertions tu TFL et sur l’épicondyle
    • ondes de choc radiales et ondes de choc focales
    • électrothérapie antalgique TENS
    • ultrasons pulsés
  • étirements de toutes les chaînes musculo-tendineuses du membre inférieur
  • renforcement musculaire en excentrique du TFL
  • amélioration de la proprioception pour augmenter la stabilité active du genou
  • reprise du sport et adaptation des contraintes liées au terrain

Tendinopathies des muscles ischios-jambiers

 Il s’agit de l’atteinte distale des muscles semi-membraneux et biceps fémoral. ces tendinopathies sont rares et concernent la plupart du temps les cyclistes. Elles sont en général causées par des erreurs liées au matériel et à la technologie utilisée.

En plus du traitement classique des tendinopathies ces atteintes répondent bien à des corrections ergonomiques du vélo (hauteur et position de la selle, position des pédales).

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