Entorse de la cheville : que faire ?

Que faire / comment soigner une entorse de la cheville?

Le traumatisme à l’origine de l’entorse peut être soit:

• direct avec un choc ou un coup sur le pied avec des lésions plus ou moins grandes en fonction de l’intensité du choc.
• indirect une sollicitation de l’articulation au delà de son amplitude maximale et extrême. Les ligaments sont donc distendus plus ou moins violemment.
• des microtraumatismes répétés qui à force d’usure entrainent une lésion des ligaments de la cheville. Au pied on retrouve une ténosynovite du tibial antérieur, ou du tibial postérieur, ou une tendinopathie des muscles fibulaires.

Quels sont les tissus qui peuvent être lésés lors d’une entorse?

Les os: ils peuvent être victime de fracture, d’arrachement osseux ou d’enfoncement

• extrémité inférieure de la fibula (ancien péroné) = la maléole latérale ou externe
• extrémité inférieure du tibia = la maléole médiale ou interne
• le talus (le dôme du talus surtout)
• le calcanéus

Les ligaments: du simple étirement à la rupture totale

• ligament collatéral latéral (ligament externe)
• ligament collatéral médial (ligament interne)
• d’autres ligaments autour de l’articulation talo-crurale ou subtalaire

Les tendons: de la luxation à la rupture tendineuse

• tendons fibulaires
• tendon du tibial antérieur (jambier antérieur)
• tendon du tibial postérieur (jambier postérieur)
• tendon d’Achille

L’examen clinique

Il se compose de plusieurs parties

1- L’interrogatoire :

Il cherche à mettre en lumière les circonstances de l’accident et le mécanisme d’action de l’entorse. On cherche à évaluer l’intensité du traumatismes et la présence de signes cliniques immédiats : oedèmes, échymoses, sensation de déchirure, craquement, déboitement, hématome.

La douleur et la difficulté à marcher ou à s’appuyer sur son pied ne sont pas des critères fiables d’évaluation de la gravité des lésions.

2- L’inspection :

On observe surtout la présence d’un saignement et sa localisation. Si ce saignement (hématome) est plantaire alors le risque de fracture est majoré et il faudra une radiographie pour éliminer une fracture des métatarsiens. Le cheville est enflée, gonflée, c’est l’oedème de cheville.

La localisation de l’hématome oriente vers la lésion des éléments anatomiques en rapport. Par exemple : un hématome en face interne du pied fait évoquer une fracture de la malléole interne.

3- Examen des mobilités :

2 cas de figure se présentent :

• soit la cheville n’est pas examinable en raison du gonflement et de la douleur, on demandera alors d’emblée un bilan radiographique
• soit la cheville est examinable et on s’attachera à évaluer les mobilités et la force des contractions musculaires. On effectuera une palpation minutieuse en respectant les critères d’Ottawa = palpation douloureuse de la styloïde du 5ème métatarsien, 5 cm au dessus des malléoles, et tubérosité du naviculaire.

Les pièges de l’entorse de la cheville sont:

• de proposer un délai de cicatrisation identique sans tenir compte de la gravité des lésions
• de méconnaître les autres possibilités de lésions associées, ou des diagnostics différents
• de proposer un traitement identique quelque soit la type de lésion

Bilan Radiographique standard:

Il est indispensable lorsque le bilan clinique ne suffit pas pour établir ou éliminer de manière certaine une autre lésion. Il est également indispensable lorsque la cheville n’est pas examinable en raison des signes locaux.

On vérifiera si nous avons bien les 3 incidences nécessaires: face, profil, de face en inversion 20° pour dégager le dôme du talus de la malléole latérale.

L’échographie est encore trop peu utilisée mais devrait s’imposer dans les années à venir comme l’examen de référence pour l’évaluation des lésions ligamentaires de la cheville.

Traitement de l’entorse de la cheville

1- Protocole GREC: Glace 20 minutes plusieurs fois par jour (5 à 6 fois), Repos, Elévation du pied par rapport à la hanche, compression avec une bande cohésive sans trop serrer pour éviter de faire un garrot.

2- Antalgiques et anti-inflammatoires AINS 5 jours pour lutter contre l’oedème cheville

3- Immobilisation partielle en attelle type Aircast (chevillère pour entorse) afin de permettre une mise en tension modérée du ligament facilitant ainsi sa cicatrisation et les propriétés mécaniques du ligament une fois cicatrisé.

4- Le délai de cette immobilisation est fonction de la gravité de la lésion.

5- Rééducation fonctionnelle

Rééducation de l’entorse de cheville

1ère phase : jusqu’à cicatrisation.

• cryothérapie (froid) plusieurs fois par jour pour lutter contre les phénomènes inflammatoires et la douleur
• massages et mobilisation progressives de l’articulation afin d’améliorer la qualité de la cicatrisation et redonner de bonnes qualités mécaniques au ligament
• sevrage progressif de l’immobilisation en attelle
• strapping de cheville réalisée par le kiné (c’est un bandage plus ou moins serré empêchant certaines mobilités pour favoriser la cicatrisation)
• physiothérapie antalgique et anti-inflammatoire : ultrasons, électrothérapie antalgique, Técar thérapie
• proprioception en décharge

2ème phase : jusqu’à la reprise sportive.

• massages et mobilisations dans toutes les amplitudes disponibles
• proprioception en charge en respectant la progressivité des intensités d’exercices et en augmentant la difficulté progressivement
• travail spécifique de renforcement musculaire sur les gestes sportifs du patient. Par exemple : un coureur à pied n’aura pas la même demande fonctionnelle que le basketteur donc il faudra travailler la cheville dans des situations spécifiques liées à l’activité.